瑞金瑞兴于快速公路“9·12”一般
高处坠落事故调查报告
2024年9月12日早上，瑞兴于快速交通走廊（瑞金段）公路项目瑞林一级公路B3段桥梁工程10#桥墩施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2024年9月15日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立了由市应急管理局主要负责同志任组长，成员由瑞林镇人民政府、市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市总工会等单位派员组成，并邀请市监委派员参加的瑞金瑞兴于快速公路“9·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，基本查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，瑞金瑞兴于快速公路“9·12”一般高处坠落事故是因分包单位未严格落实专项施工方案，安全管理人员未到岗履职，作业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程项目情况
瑞兴于快速交通走廊（瑞金段）公路项目包含四个子项目：一是G319瑞金至兴国（瑞金起点段）改线工程（瑞兴于快速交通走廊）黄沙至机场段和机场段至原G319段，一级公路标准建设，长10.34公里；二是G319瑞金至兴国（瑞金瑞林段）改线工程（瑞兴于快速交通走廊）宁都县界至瑞林段，二级公路标准建设，长10.87公里；三是G319瑞金至兴国（瑞金瑞林段）改线工程（瑞兴于快速交通走廊）瑞林稳村村至于都县界段，一级公路标准建设，长13.15公里；四是S451瑞金瑞林至九堡段公路改建工程，一级公路标准建设，长29.65公里（含1.11公里的二级公路）。本起事故发生在G319瑞金至兴国（瑞金瑞林段）改线工程（瑞兴于快速交通走廊）瑞林稳村村至于都县界段的桥梁工程建设项目中。
该项目建设单位：瑞金市交通运输局；总承包单位：江西赣粤高速公路工程有限责任公司（以下简称“赣粤工程公司”）；监理单位：江西省公路工程监理有限公司（以下简称“江西公路监理公司”）；桥梁工程劳务分包单位：南昌金淼峰建筑劳务有限公司（以下简称“金淼峰劳务公司”）。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位情况：瑞金市交通运输局是瑞金市主管交通运输工作的政府工作部门，统一社会信用代码：113607020147054820。主要职责：按规定承担交通建设市场监管责任；拟订交通工程建设相关政策、制度和技术标准并监督实施，组织协调公路、水路交通基础设施建设程序的审查、审批、工程招标、建设和工程质量、安全生产监督管理工作，负责农村公路竣工验收工作；指导公路、水路行业安全生产和应急管理工作，组织拟订并监督实施公路、水路安全生产政策、规划和应急预案，负责公路、水路建设工程行业安全生产监督管理；监督指导有关公路、水路运输企业安全生产监督管理工作等。
2.施工单位情况：赣粤工程公司，成立于2001年8月31日，统一社会信用代码：91360000731942421W，注册资本：100674.83万元，地址：江西省南昌市青山湖区火炬二路1111号中企联创大厦9-10层，法定代表人：吴建明，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），公司经营范围：公路、桥梁、隧道和其他交通基础设施的施工、维修、养护、检验、检测、绿化及高科技养护，沥青生产加工及废旧沥青混凝土再生加工，机械设备的租赁、经营，建材及设备零配件的经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
该公司取得建筑业企业资质证书，编号：D136088560，有效期至2028年12月22日。资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，隧道工程专业承包壹级，公路路面工程专业承包壹级，公路路基工程专业承包壹级，公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级。取得安全生产许可证，编号：（赣）JZ安许证字[2005]120004，有效期至2026年1月6日。
3.劳务分包单位情况：金淼峰劳务公司，成立于2020年4月14日，地址：江西省南昌市南昌县武阳镇保丰村后骆自然村194号，统一社会代码：91360121MA3971WR6Q，法定代表人：张龙，注册资本：500万元人民币，经营范围：许可项目：职业中介活动，建设工程施工，施工专业作业，建筑劳务分包，建筑物拆除作业（爆破作业除外），住宅室内装饰装修，公路管理与养护，路基路面养护作业，城市建筑垃圾处置（清运）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后在许可有效期内方可开展经营活动，具体经营项目和许可期限以相关部门批准文件或许可证件为准）。
该公司取得建筑业企业资质证书，编号：D336232240，有效期至2026年5月8日。资质类别及等级：施工劳务企业备案。取得安全生产许可证，编号：（赣）JZ安许证字[2021]011195，有效期至2024年10月8日。
4.监理单位情况：江西公路监理公司，成立于1994年6月24日，统一社会信用代码：913600001582953637，地址：江西省南昌市西湖区站前西路59号，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：黄卫国，注册资本：2000万元人民币，经营范围：公路、房屋建筑、市政公用工程监理（一等），公路水运工程试验检测，工程信息开发、技术咨询，不动产租赁，设备租赁，项目代建，招投标代理服务。
该公司取得交通运输部颁发的《公路水运工程监理企业资质证书》（编号：交监公甲第040-2006号），有效期至2028年3月20日，资质等级：公路工程甲级。业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务。
5.张龙，男，系金淼峰劳务公司主要负责人。
6.张中前（死者），男，系金淼峰劳务公司拆模工人。
（三）事故相关单位安全管理情况
1.瑞金市交通运输局安全监管情况。该局建立健全了工程质量与安全生产管理制度，设置了安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员，执行建设工程安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的规定。2021年2月26日，瑞金市交通运输局与赣粤工程公司瑞金分公司签订《总承包合同》，赣粤工程公司瑞金分公司承担全部施工任务，总工期为36个月，双方签订的《安全生产合同》明确了各自的安全生产管理职责。2021年6月20日，瑞金市交通运输局与江西公路监理公司签订《项目监理合同》，委托江西公路监理公司对项目施工现场、承包人项目部、职工宿舍等综合设施、设备及人员管理进行全程监理，双方签订的《安全合同》明确了各自的安全生产管理职责。
2.赣粤工程公司安全管理情况。赣粤工程公司成立了瑞兴于快速交通走廊（瑞金段）公路项目经理部。2023年8月26日，赣粤工程公司瑞金分公司与金淼峰劳务公司签订了《瑞兴于快速交通走廊（瑞金段）公路项目瑞林一级公路B3段桥梁工程劳务分包合同》、《安全生产协议》。按规定设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，建立健全并落实了安全生产管理、隐患排查治理、分级管控等制度规程，与从业人员签订了安全管护协议等。但安全工作仍存在以下缺失：施工现场安全警示标志标牌设置不到位，悬挑式操作平台未设置标明允许负载值的限载牌及限定允许的作业人数；在墩下通道处未设置安全防护棚，以保证施工车辆和人员的安全；重大事故隐患排查治理情况未按照规定报告。
3.金淼峰劳务公司安全管理情况。金淼峰劳务公司于2023年9月进场作业，全面负责瑞林一级公路B3段桥梁工程劳务工作。该公司组织员工参加了赣粤工程公司开展的安全教育和培训，与员工签订了劳动合同、安全责任书，为员工办理了意外伤害等保险。
但经调查，事故发生当天，金淼峰劳务公司为赶工程进度，在未向施工单位和监理单位报告、未开展班前教育和技术交底、专职安全员和现场监理员未到岗履职的情况下，擅自提前组织员工到10#桥墩进行高空拆模作业，导致本起事故发生。另外，该公司未建立与分包工程相适应的安全管理系统，安全生产制度不健全、落实不到位；未组织开展安全教育和培训，未开展高空作业防坠落教育和培训；对安全生产工作监督检查不到位，张中前于2024年9月2日15时许因头痛头昏前往瑞林镇下坝卫生院门诊接受治疗，此后一直带病工作，该公司未及时发现并消除事故安全隐患；公司进场以后未按合同规定配备1名专职安全员对施工现场进行安全管理；在事故发生后未及时向施工单位、监理单位和有关部门报告。
4.江西公路监理公司安全监理情况。江西公路监理公司成立了项目总监办，由谢平担任总监理工程师，制定了《安全监理实施细则》，成立了安全监理组织机构。工程开工前，对施工单位编制的安全技术措施和专项施工方案进行了审查。但该公司未及时发现并督促整改施工现场安全警示标志标牌设置不到位的问题隐患，悬挑式操作平台未进行定期检查、未安排专人负责日常维护，未按规定报告重大事故隐患排查治理情况。
（四）事故发生经过
2024年9月12日6时10分许，秦电国、张宇、安云昌、张中前四人一同前往瑞林镇下坝小学旁10#桥墩施工现场进行拆模作业（正常上班时间是早上8点），安云昌负责拆除10-0桥墩模板，张中前负责拆除10-1桥墩模板，秦电国负责操作吊机将拆卸下来的模板运至地面，张宇在地面负责解除吊装模板的钩锁。7时35分许，张中前在10-1桥墩外侧拆除模板螺丝时不慎坠落。因悬挑式操作平台防护栏杆不牢固，张中前坠落至悬挑式操作平台后发生二次坠落，直至坠落到地面。随后张中前被送往宁都县人民医院抢救，9时42分许经抢救无效死亡。
（五）事故现场情况
事故现场位于瑞兴于快速交通走廊（瑞金段）公路项目瑞林一级公路B3段桥梁工程9#、10#桥墩建设施工作业处（瑞林镇下坝小学旁三叉路口），事故发生时9#桥墩已完工，10#桥墩正在建设施工中，桥墩高度约28米，悬挑式操作平台距地面约2米，东边是乡村三叉道路。施工现场地面上零乱摆放着各类设备和用具，未设置明显的安全警示标志标牌。悬挑式操作平台未设置标明允许负载值的限载牌和限定允许的作业人数，临边防护栏杆不牢固，未实行全封闭安全防护，外侧未悬挂密目安全网，无高处作业防坠落措施。墩下通道处未设置安全防护棚，以保证施工车辆和人员的安全（详见图1）。
图1事故现场图片
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成张中前1人死亡，直接经济损失约150万元。
一、事故应急处置及评估情况
（一）事故接报及响应情况
2024年9月12日15时10分许，市公安局指挥中心接死者家属电话报警后立即调度瑞林镇派出所工作人员前往事故现场开展调查取证工作。15时35分许，市应急管理局接市公安局指挥中心通知后立即派员赶往事故现场了解情况，组织开展事故调查，并向上级有关部门报告事故信息。市交通运输局接报后第一时间赶赴现场进行应急处置，责令立即停止所有施工作业活动，对事故现场的安全隐患进行全面排查，并督促相关单位积极做好善后事宜。
（二）事故现场应急处置情况
2024年9月12日7时35分许，拆模工人张宇发现张中前从桥墩高处坠落至地面后立即大声呼救，同时将情况电话报告给组长罗正强。5分钟后，罗正强赶到事故现场将情况电话报告给金淼峰劳务公司负责人张龙。张龙到达现场后先拨打了120急救电话，随后用汽车将张中前送往宁都县人民医院抢救。
（三）事故善后情况
事故发生后，赣粤工程公司、金淼峰劳务公司主动联系并安抚张中前家属，积极协商处理善后事宜。2024年9月13日上午，在瑞林镇人民调解委员会的调解下，双方达成协议，由金淼峰劳务公司一次性赔偿张中前家属122.5万元。赔偿款已按时支付到位，死者家属情绪稳定，未引起社会舆情。
（四）事故应急处置评估
经评估，本次事故处置得当，救援行动开展有序，应急处置到位，救援过程未发生次生事故。
二、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.人的不安全行为。张中前（死者）安全意识淡薄，带病从事桥墩高空拆模作业，未按规定正确使用安全防护用具[]，是造成事故的主要原因之一。
2.物的不安全状态。施工现场10#桥墩拆模作业时，金淼峰劳务公司防坠落措施不到位，也是造成事故的主要原因之一。
3.环境因素的缺陷。金淼峰劳务公司在专职安全员、现场监理员未到岗的情况下擅自安排人员提前进入施工场地开展高空作业，施工前隐患排查不到位，也是造成事故的主要原因之一。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
2024年9月14日，黄再芬（死者家属）委托江西铭志司法鉴定中心对死者张中前进行了尸体解剖检验，对其死亡原因进行鉴定。《司法鉴定意见书》（编号：赣铭志中心〔2024〕病鉴字第1号）鉴定意见：“死者张中前符合心脏病发作后高坠导致多脏器破裂合并严重颅脑损伤进而呼吸循环障碍死亡。
事故调查组经分析一致认定：本起事故是一起安全生产责任事故，原因如下：①死者张中前虽然患有心脏病，但在高坠防护措施到位的情况下，即便是心脏病发作，也不会发生高处坠落。②鉴定意见中清楚表述：“死者张中前符合心脏病发作后高坠导致多脏器破裂合并严重颅脑损伤进而呼吸循环障碍死亡”。说明心脏病发作仅仅是高坠发生的引子，不是直接死亡的原因，而高坠造成多脏器破裂合并严重颅脑损伤进而呼吸循环障碍才是导致死亡的直接原因。③张中前于2024年9月2日下午15时许因头痛头昏到瑞林镇下坝卫生院门诊接受冶疗，此后一直带病工作，金淼峰劳务公司未及时发现，给本起事故的发生埋下了重大安全事故隐患。
（三）间接原因分析
金淼峰劳务公司安全生产责任落实不到位，在未向施工单位和监理单位报告、未开展班前教育和技术交底、专职安全员和现场监理员未到岗履职的情况下，擅自提前组织员工到10#桥墩进行高空拆模作业，导致本起事故发生。另外，该公司未建立与分包工程相适应的安全管理系统，安全生产制度不健全、落实不到位；未组织开展安全教育和培训，未开展高空作业防坠落教育和培训；对安全生产工作监督检查不到位，未及时发现和消除张中前头痛头昏身体不适等事故安全隐患；未按要求派出安全管理人员对施工现场进行安全管理。
三、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
张中前，安全意识淡薄，带病从事桥墩高空拆模作业，未按规定正确佩戴相应的安全防护用具违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
1.金淼峰劳务公司，在未向施工单位和监理单位报告、未开展班前教育和技术交底、专职安全员和现场监理员未到岗履职的情况下，擅自提前组织员工到10#桥墩进行高空拆模作业，导致本起事故发生。另外，该公司未建立与分包工程相适应的安全管理系统，安全生产制度不健全、落实不到位；未组织开展安全教育和培训，未开展高空作业防坠落教育和培训；对安全生产工作监督检查不到位，未及时发现和消除张中前头痛头昏身体不适等事故安全隐患；未按要求派出安全管理人员对施工现场进行安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[]、第二十四条[]、第二十八条[]、第四十一条[]的规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]的规定给予行政处罚。
2.张龙，作为项目金淼峰劳务公司主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，督促检查本单位安全生产不到位，未及时排查整治事故安全隐患；组织本单位安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时报告生产安全事故，对本起事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]的规定，建议由市应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项[]的规定给予行政处罚。
（三）对参建单位存在安全隐患的建议
1.赣粤工程公司，已基本履行安全管理职责，及时对悬挑式操作平台等有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志[]、未进行定期检查和实施专人日常维护[]等问题进行了整改，按规定报告了重大事故隐患排查治理情况[]。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款[]的规定，建议不予行政处罚。
2.江西公路监理公司，已基本履行安全管理职责，及时对悬挑式操作平台等有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志、未进行定期检查和实施专人日常维护等问题进行了整改，按规定报告了重大事故隐患排查治理情况。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款的规定，建议不予行政处罚。
四、事故主要教训
此次事故暴露出分包单位安全生产主体责任落实不到位，未按要求规范施工，施工现场安全措施设置不到位，施工队伍和施工人员安全意识淡薄，部分作业人员未接受正规的安全操作培训，未按规定使用劳动防护用品。
五、事故防范措施建议
为认真汲取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：
（一）树牢安全生产发展理念
各乡镇（街道）、各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，统筹发展和安全，高度重视交通建设项目工程安全防范工作，切实增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感，要认真汲取事故教训，深入分析交通建设项目施工安全生产领域存在的薄弱环节，举一反三，采取有针对性的措施，纵深推进安全生产专项整治，对安全防范工作进行再动员、再部署、再落实。要强化责任落实，组织开展有效的监管活动，严厉打击各类违法违规行为，倒逼交通在建工程参建各方主体责任的落实，切实消除隐患，严防事故发生。
（二）严格落实事故报告制度
各乡镇（街道）、各有关部门和生产经营单位要认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生生产安全事故必须按照法定程序及时上报当地政府和有关部门，不得迟报、瞒报、谎报和漏报。要加大对安全生产事故瞒报行为的查处力度，隐瞒不报、谎报或者拖延不报的，对有关责任人和单位按规定从严从重严肃处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
（三）压实项目安全主体责任
施工单位要认真履行安全生产主体责任，切实做到安全生产投入到位、安全生产培训到位、安全生产管理到位、应急救援到位。要深刻汲取事故教训，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，加大隐患排查力度，及时采取措施消除各类安全隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，加强施工作业现场安全管理，严格落实技术交底要求，合理组织、协调施工，确保安全生产。劳务分包单位要建立健全并落实与分包工程相适应的安全管理系统，要加强人员岗前培训和日常安全教育，按规定配备安全管理人员负责现场安全管理，对高危作业要安排有经验的专（兼）职安全管理人员进行旁站监督，定期对劳务人员特别是高危作业人员进行身体健康检查，及时发现并消除事故安全隐患。监理单位要加强对施工现场和相关人员到岗履职情况的监督检查，按规定配备相应监理人员对专项施工方案实施情况进行现场监理，加强对现场安全的巡查和日常安全检查，对危险性较大的工程编制专项监理细则，明确安全监理方法、措施和控制要点，及时发现并督促施工单位消除安全隐患，保障工程项目安全施工。
（四）加强政府安全生产监管责任
市交通运输局要狠抓事前防范，加强对道路建筑施工领域的指导、协调和监督管理工作，督促项目参建各方加强现场隐患排查，对现场安全管理混乱、事故隐患较多以及整改不力的项目和单位加强监管力度，增加检查巡查频次，严防类似安全生产事故发生。
