瑞金振兴铜业有限公司“9·2”一般
触电事故调查报告
2024年9月2日下午，在瑞金市振兴铜业有限公司发生一起触电事故，导致1人死亡，直接经济损失约148万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2024年9月12日，瑞金市人民政府成立了由市应急管理局主要负责同志任组长，成员由市应急管理局、市工信局、市公安局、瑞金经开区党政办、市总工会等单位派员组成，并邀请市监委派员参加的瑞金振兴铜业有限公司“9·2”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），负责此次事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，基本查清了事故发生的经过原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任等情况，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，瑞金振兴铜业有限公司“9·2”一般触电事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规操作，企业主体责任未落实，安全生产教育培训、隐患排查治理不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.瑞金市振兴铜业有限公司（以下简称振兴公司）
成立时间：2017年2月22日；统一社会信用代码：91360781MA35Q9BT0M；地址：江西省瑞金市经济技术开发区创业大道西侧（安讯实业公司院内）；法定代表人：陈桂彬；注册资本：12000万人民币。振兴公司是一家专业从事铜材、铝材加工、销售，废铜、废铝回收、拆解、加工、销售的企业。目前是华南地区最大的以低氧铜杆、铜合金线、铜带铜箔、铜合金棒四大系列产品为主的铜基新材料基地，现有员工370人，生产车间13个，面积约40000平方米。
2.陈桂彬，男，汉族，系振兴公司法定代表人。
3.顾城，男，汉族，系振兴公司安全管理人员。
4.张建耀，男，汉族，系振兴公司电工。
5.池海洲（死者），男，汉族，系振兴公司包装车间罩式退火操作工人。
（二）事故发生单位安全管理情况
振兴公司虽然制定了循环水池清淤操作规程，能按照有限空间作业审批流程对作业条件、安全环境进行检测，能安排取得低压电工作业证人员张建耀布置临时电源和潜水泵，但安全工作仍存在以下缺失：未配备专职安全员（只配备一名兼职安全员且未取得安全员资格证）；未向池海洲等人提供清淤作业相关防护用品，未按规定监督、教育作业人员佩戴劳动防护用品；安全隐患排查不到位，未对存在漏电安全隐患的2#冷却水循环池潜水泵进行检查便投入使用；清淤作业过程中未安排安全员旁站监督，未及时发现并纠正工人违规操作行为；安全教育培训落实不到位，未见池海洲参加安全教育培训的相关记录和三级安全教育卡，未见公司召开安全生产例会相关记录；未见公司成立安全生产领导小组相关文件。
（三）事故发生经过
2024年9月1日下午，振兴公司冷却水循环池水泵发生堵塞，车间主管谷书兵发现后向公司安全管理人员顾城申请清理冷却水循环池内的杂物以保障正常生产。2024年9月1日15时30分，振兴公司按照有限空间作业审批流程，对作业条件、安全环境进行检测后，安排电工张建耀、车间副组长钟榕辉、粗轧机操作工邓超和邓草原、精轧机操作工赖文伟、成品清洗工郭应伟、罩式退火操作工池海洲等人负责冷却水循环池的清理工作。
2024年9月2日8时许，张建耀布置好临时电源和潜水泵后开始对冷却水循环池进行抽水。13时40分许，1#冷却水循环池水位降至操作水位以下，钟榕辉和郭应伟进入1#冷却水循环池内清理杂物，邓超和赖文伟则在1#冷却水循环池上面清运杂物。14时10分许，因人手不够，振兴公司增派成品包装工赖永红、钟起海配合邓草原、池海洲清理2#冷却水循环池。14时15分许，2#冷却水循环池潜水泵被堵塞，池海洲关闭电源后进入2#冷却水循环池内清理堵塞潜水泵的杂物。堵塞物清理完成后潜水泵重新启动继续抽水，池海洲与赖永红在2#冷却水循环池内徒手清理池底淤泥，钟起海和邓草原则在2#冷却水循环池上面清运杂物。14时25分许，2#冷却水循环池潜水泵再次被堵塞，池海洲在未关闭电源的情况下直接提起潜水泵徒手清理堵塞物。14时27分许，池海洲触电，钟起海发现后连忙切断潜水泵电源，在场员工迅速将池海洲从2#冷却水循环池救出并平放在旁边阴凉处，同时将情况报告公司并拨打120医疗救护电话。
（四）事故现场情况
涉事2#冷却水循环池位于振兴公司铜带车间东侧，池深约3米、长约5米、宽约4米，四周设有围栏和警示牌。
图1 2#冷却水循环池
图2 池海洲触电位置
图3 涉事潜水泵
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成池海洲1人死亡，根据《居民死亡医学证明书》显示，池海洲死亡原因为电击引起的呼吸心跳骤停。本次事故造成的直接经济损失约为人民币148万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年9月2日15时许，市公安局经开区派出所接电话报告，称振兴公司发生一起触电事故，市公安局经开区派出所当即派人到现场查看情况。15时45分许，市应急管理局接到报告，随后迅速派人前往现场进行事故调查。
（二）事故现场应急处置情况
2024年9月2日14时27分许，池海洲触电后，在场员工迅速将池海洲从2#冷却水循环池救出并平放在旁边阴凉处，同时报告公司并拨打120医疗救护电话。随后谷书兵与吴金刚到达现场后轮流对池海洲进行心肺复苏急救，直至14时40分人民医院救护车到达现场将池海洲运往医院抢救。
（三）医疗救治和善后情况
2024年9月2日14时40分，人民医院救护车到达现场将池海洲运往医院抢救，15时42分池海洲经抢救无效死亡。
事故发生后，市公安局经开区派出所和市总工会积极组织振兴公司相关人员与死者家属沟通协调，并对家属进行安抚。振兴公司最终与家属达成赔偿协议，共赔偿人民币148万元，善后处置得当。
（四）事故应急处置评估
经评估，此次事故发生后，事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.电工张建耀违反操作规程，未将潜水泵先装在坚固的篮筐里再放入水中，或在水中将泵的四周设立坚固的防护围网。
2.包装车间罩式退火操作工池海洲违反操作规程，进入2#冷却水循环池清理淤泥时未佩戴防护用品，在未切断电源的情况下徒手清理堵塞潜水泵的杂物，导致触电。
（二）间接原因
振兴公司安全生产主体责任落实不到位，未向池海洲等人提供清淤作业相关防护用品，未按规定监督、教育作业人员佩戴劳动防护用品；安全隐患排查不到位，未对存在漏电安全隐患的2#冷却水循环池潜水泵进行检查便投入使用；清淤作业过程中未安排安全员旁站监督，未及时发现并纠正工人违规操作行为；未加强对池海洲等员工的安全教育培训。
四、有关责任单位存在的主要问题及相关人员履职情况
（一）事故单位存在的主要问题
振兴公司安全生产主体责任落实不到位，未配备专职安全员；未向池海洲等人提供清淤作业相关防护用品，未按规定监督、教育作业人员佩戴劳动防护用品；安全隐患排查不到位，未对存在漏电安全隐患的2#冷却水循环池潜水泵进行检查便投入使用；清淤作业过程中未安排安全员旁站监督，未及时发现并纠正工人违规操作行为；安全教育培训落实不到位，未见池海洲参加安全教育培训的相关记录和三级安全教育卡，未见公司召开安全生产例会相关记录；未见公司成立安全生产领导小组相关文件；未组织开展公司级安全检查。
（二）相关人员履职情况
1.陈桂彬，振兴公司法人、负责人，履行安全生产职责不到位，未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程；组织安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不够，未及时消除生产安全事故隐患。
2.顾城，振兴公司兼职安全员，未取得安全员资格证，履行安全生产职责不到位，组织本单位安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况；安全生产检查和隐患排查不到位，冷却水循环池清淤作业过程中未进行旁站，未及时发现生产安全事故隐患，未及时发现并纠正工人违规操作行为。
3.张建耀，振兴公司电工，违反循环水池清淤操作规程，未将潜水泵先装在坚固的篮筐里再放入水中，或在水中将泵的四周设立坚固的防护围网。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
池海洲，振兴公司包装车间罩式退火操作工人，其安全意识淡薄，进入2#冷却水循环池清理淤泥时未佩戴防护用品，在未切断电源的情况下徒手清理堵塞潜水泵的杂物，违反操作规程，导致事故发生。鉴于其在事故中已死亡，建议免予责任追究。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
陈桂彬，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]的规定，建议由市应急管理局依据依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项[]的规定给予行政处罚。
顾城，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[]的规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项[]的规定给予行政处罚。
张建耀，违反振兴公司制定的循环水池清淤操作规程，建议由振兴公司对其进行教育和处理。
振兴公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条[]、第四十一条[]、第四十三条[]、第四十五条[]的规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二)项[]规定对其进行行政处罚。
六、事故主要教训
此次事故主要暴露出以下问题：一是部分企业重生产经营轻安全防范、主体责任不落实，安全生产责任制有形无实，企业内部风险管控和隐患排查治理不到位，对员工安全教育和培训不到位，主要负责人和安全管理人员履行安全生产管理职责不到位；二是从业人员安全意识不强，在未佩戴劳动防护用品，未能确保安全、排除隐患的情况下进行作业。
七、事故防范措施和建议
振兴公司要深刻汲取事故经验教训，加强安全生产主体责任落实，进一步强化安全生产组织管理，举一反三、查缺补漏，配备取得相关资质的专职安全员，加强企业内部安全生产检查和隐患排查，加强对员工的安全教育和培训，配齐配备相关劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
市工信局、市应急管理局要加大巡查检查力度，督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，加强用电安全管理，及时发现并消除生产安全事故隐患。对于整改不积极、工作不配合的企业，要及时采取有力措施进行处理。
