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关于市六届人大五次会议第88号建议的

答　　　　复

章芸、曾春兰、张素芳、郭庆生、许斌、李亮代表：

你们在市六届人大五次会议上提出的第88号《关于进一步完善我市医保政策的建议》收悉，我局进行了多次专题研究，现结合相关政策和工作落实情况答复如下：

我局作为城镇职工、生育保险和城乡居民基本医疗保险的经办机构工作职责是：贯彻执行国家、省、市医疗保障制度的法律、法规、规章、政策、规划和标准。制定我市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的相关实施办法、规划和标准并组织实施；贯彻执行全省统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准；负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设等。在市委市政府的领导和人大的监督支持下，我局进一步落实好医保支付相关改革政策，完善城乡居民医疗保险门诊统筹基金和住院基金分帐管理制度，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则实行基本医疗保险基金总额预算管理,建立健全医保支付方式和利益调控机制，充分发挥医保支付对医疗服务优化提升的引导作用，切实保障好广大参保人员基本权益。

    一、关于“及时拨付各医疗卫生单位年度内垫付的医保资金，缓解他们资金压力，保障我市各医疗卫生单位正常运转”的建议

根据医保基金使用及专项资金拨付的相关制度，我局每月5日前收集各定点医疗机构上月的门诊、住院、报销等报表，汇总后由相关科室、领导进行审核，确认后报市财政局申请基金拨付，市财政在月底前将上一月的基金拨入我局基金支出专户，再由我局拨付至各定点医疗机构，一直以来我局均按照以上程序拨付各定点医疗机构的医保资金，但2020年初受疫情影响，我局与定点医疗机构的2020年度医疗服务管理协议在2020年3月前还没有签订，按照相关法律法规及医保基金财务管理的相关制度，医保基金的支付必须建立在医疗保障机构与定点医疗机构正式签订医疗服务管理协议的前提下，由于此政策的原因导致各定点医疗机构的2020年4月前的医保资金暂未支付。疫情结束后我局在2020年4月18日与各医疗机构集中签订了《2020年度瑞金市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，协议签订后我局与财政部门进行了沟通，按程序及时拨付了各定点医疗机构垫付的医保资金，目前各定点医疗机构的基金已拨付至7月份，8月份以后的基金将按程序每月及时拨付到位。

二、关于“切实加强我市医保基金预算分配和管理的问题”的建议

我局今年提交瑞金市委市政府的《瑞金市2020年度城乡居民基本医疗保险支付实施方案》（讨论稿）中对各定点医疗机构的医保资金分配与管理、资金拨付等均分项进行了说明，该方案在起草过程中多次向卫健委、财政局等相关单位及各定点医药机构征求意见，各单位均予以认可。2020年度瑞金市医保支付方式改革的工作目标是要进一步落实好医保支付相关改革政策，取消原城乡居民基本医疗保险个人账户，实行城乡居民基本医疗保险普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查以及日间手术的医疗费用门诊统筹，对住院费用结合病种、次均、床日、人头等相关要素设定医保支付标准，逐步扩大按疾病诊断相关分组定额付费范围，建立城乡居民医疗保险门诊统筹基金和住院基金分帐管理制度，实行基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”总额预算管理原则，确保医保基金安全可持续运行。

至于建议中提出“长期滞留在账上历年的医保基金风险调剂金要用好用活”的问题，这涉及到基金的财务管理和风险防范的政策层面，按照相关政策要求医保基金的历年结余达到当年基金规模的25％以上认为是安全的，在此基础上经上级医保部门审核认可并经市委市政府同意方可调剂使用一定额度的历年结余基金，自2016年落实健康扶贫“四道医疗保障线”政策以来，我市每年的医保基金支付都存在较大压力，基本没有结余，2019年我市医保基金支付情况经赣州市医保局核算还出现1633万元的赤字（《赣州市医疗保障局关于2019年度全市医疗保障基金运行情况的通报》赣市医保发[2020]6号），经核算，目前我市医保基金专户中的历年结余资金1.06亿元，仅占2020年度基金收入的21.07％，没有达到上级有关可以调剂使用历年结余资金的政策要求。

    三、关于“将孕产妇住院分娩发生的所有住院费用，按住院比例给予报销，同时将贫困家庭孕产妇发生的住院分娩费用按‘四道医疗保障线’政策给予报销，将分娩镇痛服务项目纳入医保报销范围”的建议

城乡居民基本医疗保险政策实行赣州市级统筹，针对城乡居民生育医疗费用补助，赣州市人社局、财政局于2018年9月3日出台《关于调整我市城乡居民孕产妇住院分娩费用补助标准的通知》（赣市人社字［2018］265号）文件，文件第一条规定“正常分娩和阴道手术助产，定额补助由500元/人次提高到1000元/人次”、第二条规定“剖宫产分娩定额补助，由1000元/人次提高到2000元/人次”及第三条规定“孕产妇分娩，发生合并症或并发症的补助标准，按住院比例报销”，目前整个赣州市的城乡居民生育医疗费用补助执行此文件标准。按照赣州市医疗保险“三个目录”，术后镇痛（编码：330100008，包括静脉硬膜外及腰麻硬膜外联合给药；包括分娩）属于非医保项目，没有纳入医保报销范围，且我省的医保目录是全省统一的，调整权限属省医保局，按照规定由省医保局组织相关部门的专家进行论证作调整，我市无权限将分娩镇痛服务项目纳入医保报销范围。至于贫困家庭孕产妇发生的住院分娩费用属于生育医疗行为，不属于疾病治疗范畴，上级制定的健康扶贫“四道医疗保障线”政策只包含了疾病治疗范畴的费用报销问题，没有覆盖生育医疗，故贫困家庭孕产妇发生的住院分娩费用不能按‘四道医疗保障线’政策给予报销。

四、关于“在妇幼保健院因病发生符合“医保目录”内的门诊费用也应纳入门诊统筹基金报销，范围涵盖普通门诊、门诊特殊检查、中医门诊及门诊特殊慢性病等，将妇女保健、儿童保健等相关医疗服务项目纳入医保报销范围的”建议。

市妇幼保健院按三级专科医院设置，目前在医保系统中是二级专科医院标准。根据2019年12月11日赣州市医疗保障局、赣州市财政局《关于印发《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施细则》的通知》（赣市医保发[2019]4号）文件规定，普通门诊、门诊特殊检查报销政策只能是一级及一级以下定点医疗机构才能享受，而中医门诊报账权限仅有县级中医院才予以开通，按照该文件精神我市妇幼保健院在医保系统中仅开通了门诊特殊慢性病、日间手术的门诊报账权限，其他如普通门诊、中医门诊、门诊特殊检查的权限没有开通，这是赣州市统一制定的门诊统筹实施办法，并不是瑞金一个地方的政策，我市医保部门没有调整权限。孕产保健的产前筛查项目、盆底筛查和康复治疗、乳腺保健、儿童智能筛查等项目大部分属于医保“三个目录”内的诊疗项目，但在门诊诊疗中又属于普通门诊范畴，对照以上政策我市妇幼保健院并不具备普通门诊报账权限，所以我市妇幼保健院的以上医疗服务项目在门诊不能报销。

    五、关于“加大医保政策对分级诊疗的引导作用”的建议

根据赣州市城乡居民基本医疗保险相关政策规定，城乡居民在赣州市范围内住院分别按一级、二级、三级医院90%、80%、60%的比例报销，赣州市外住院经办理相关手续后持社会保障卡即时结算按50%报销，未办理转诊转院手续、现金结算后回本市报销的按40%报销，以上政策是赣州市统一制定并在整个赣州范围执行，该政策在各级医院的报销比例上已经形成了一定的差距，经过多年运行从实际效果看也对参保城乡居民“小病不出乡，大病不出县”方面发挥了较好的政策引导，如对此政策进行调整，要赣州市一级以上层面才有权限。

六、关于“加大对公有产权村卫生计生服务室医保政策支持力度”的建议

在经过调研和征求相关部门意见的基础上，2020年9月2日赣州市医疗保障局印发了《赣州市医疗保障局关于推进全市乡村医疗机构医疗保障一体化管理的通知》（赣市医保字〔2020〕41号）文件，文件对乡村医疗机构（含乡镇卫生院、村卫生室、村卫生所、社区卫生服务中心及服务站）的医疗保障一体化管理健全完善了相关体制机制，明确了各级医疗保障部门对乡村医疗机构要按照“统一定点管理、统一报销政策、统一集采管理、统一医保结算、统一协议管理、统一基金监管”的要求推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，切实从政策上引导参保居民就近就医购药，提高医保基金使用效率，确保既可有效保障人民群众获得高质量、高效率、少负担的医疗服务权益，又能充分调动乡村医生工作的积极性和主动性。

七、关于“加大对医保定点医疗机构的管理”的建议

为规范医疗保障定点医药机构管理，提高医保基金使用效率，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，赣州市医疗保障局于2020年9月2日出台《赣州市医疗保障局关于印发《赣州市医药机构医疗保障定点管理办法（试行）》和《赣州市医药机构医疗保障定点评估准入和退出实施细则（试行）》的通知》（赣市医保字〔2020〕40号）文件，要求各级医保部门要进一步加强对定点医药机构管理，尤其明确突出在医疗保障政策执行过程中的事中事后监管，确保医保基金的安全可持续运行。

在强化医保基金监管方面，我局做了以下工作：一是出台了《瑞金市2020年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》瑞医保字【2020】27号、《关于进一步加强村（社区）卫生室门诊统筹政策落实的通知》瑞医保字【2020】37号、《瑞金市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》【2020】29号等相关文件，并通过定点医药机构负责人以会代训和全市乡村医生专项培训等形式对相关政策进行解读，确保各项政策能在第一时间落到实处。 二是开展打击欺诈骗保宣传月活动，发放医保政策宣传手册64900册，定点医疗机构、定点零售药店张贴打击欺诈骗保维护基金安全宣传标语100余条，通过强化政策宣传，营造了较好的基金监管氛围，提升了群众对医保政策的知晓度。三是组织定点医药机构开展自查自纠工作，在自查自纠活动中我局采取“分组负责、到点指导”的工作机制，确保了自查自纠工作取得良好工作成效，经核实截至2020年1-8月我市各定点医药机构主动退回违规医保基金达500余万元。四是成立了以党组书记、局长任组长的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，将打击欺诈骗保贯穿日常工作全过程，并组建了基金监管组专项负责对定点医药的日常稽核审计工作，实现了对定点医药机构的稽核检查全覆盖，目前共稽查定点医院26家、村卫生室60余家、定点药店120余家，查处违规金额70余万元，并对一家卫生室的违规行为进行媒体公开曝光，切实保障了医保基金的安全运行，维护了广大参保人员的权益。

衷心感谢各位代表对医保工作的关心，希望继续关注和支持我们的医保工作！

                               2020年9月9日