2016年以来，瑞金市医保局在市委、市政府的正确领导和上级业务部门的精心指导下，以十八届四中、五中全会精神为指导，紧紧围绕建设活力实力魅力瑞金战略目标，坚持以人为本，以优为先的工作理念，狠抓党风廉政建设和干部作风建设，扎实有序地推进了医疗保险各项民生工程工作，为我市“六大攻坚”和“六大支撑”工作贡献了一份力量。现将2016年以来的主要工作总结如下：

一、主要工作进展情况。

一是各项民生指标完成情况：

1、医疗保险

城镇基本医疗保险参保缴费人数137260人，完成全年目标任务的103.98%；其中城镇职工基本医疗保险参保缴费人数30890人，完成全年目标任务的100.03%；城镇居民基本医疗保险参保缴费人数106370人，完成全年目标任务的105.19%。

2、工伤保险

工伤保险参保人数18890人，完成全年目标任务的145.31%，其中农民工参加工伤保险人数2985人。

3、生育保险

生育保险参保人数16936人，完成全年目标任务的169.36%。

二是主要工作措施：

（一）多措并举抓民生，各项保险工作创业绩

1、科学安排，大力推进城镇居民医保参保工作。一是层层落实，强化责任，根据今年市政府工作目标任务要求，成立了城镇居民基本医疗保险扩面工作领导小组，将居民参保任务分解到各乡镇和有关部门，完成情况作为各乡镇和有关部门全年综合工作的一项具体考核指标。二是深入基层，强化督导。建立了局各科室与乡镇对口联系工作机制。坚持每月至少二次下到各自挂点乡镇开展城镇居民医疗保险扩面宣传、指导服务，帮助各乡镇开展居民医疗保险扩面和解决各乡镇工作中存在的问题。三是开通江西银行代收代缴，参保人员可持江西银行卡，直接在各网点缴纳医保费，极大方便了参保人员缴费。

2、加强宣传，职工医保、工伤、生育三项保险扩面征收创新高。针对个别企业对工伤、生育保险政策了解不够，参保意识不高，不愿办理缴纳工伤、生育保险的情况，在实施过程中，我局积极宣传，结合工伤、生育案例，以事实说话的方式，让参保单位接受和认同，从而保障了职工的合法权益，有效促进了三项保险覆盖面和征收率，职工医保、工伤、生育三项保险均超额完成上级目标任务。

3、强化措施，建筑企业参加工伤保险工作成常态。首先是开展了全市建筑施工企业情况调查摸底工作，在调查的过程中除对建筑企业参保现状进行了解掌握外，同时征集了企业和职工工伤保险意愿和要求，为下一步全面开展建筑企业参加工伤保险工作打个良好基础。二是我局加强了与城建、安监的配合协调，通过部门职能来共同促进参保工作。市城建局将参加工伤保险作为建设项目施工许可的必备前置条件之一，对未提交工伤保险参保证明，不予核发施工许可证；安监局将企业参加工伤保险列入安全生产检查考核内容；三是实行网上申报办理。为适应建筑企业用工流动大的特点，实行网上24小时实时申报，极大方便企业申报，也有效保障了职工的及时得到工伤保障。

4、认真把关，全面完成已关闭破产改制及困难企业职工参加城镇职工医疗保险2016年度申报工作。

根据赣人社字［2015］410号文件精神，经市人力资源和社会保障局、财政局共同审核，我市已关闭破产改制及困难企业职工参加城镇职工医疗保险2016年度申报工作顺利完成,及时保障了该人群的医保待遇。2016年上报已关闭破产改制及困难企业共109个，职工人数共计6399人，其中退休5415人，在职984人。

（二）科学谋划为民生，参保人员就医负担减

1、关心职工，实施城镇职工医疗保险二次补偿政策。

为进一步提高参保人员的医疗待遇，切实减轻身患重大疾病城镇职工的医疗费负担，从2016年起，我市将根据上年度医保基金结余情况对城镇职工参保人员实施二次补偿政策。今年已于十月份施行，共有 526人享受补助金额2145378.21元。

2、关爱弱势，实施城镇居民贫困人口疾病医疗商业补充保险政策。

为进一步减轻城镇贫困人口的就医负担，我市将对城镇贫困人口编织第五张“医疗保障网”，即实施城镇贫困人口疾病医疗商业补充保险政策。该政策的实施，使城镇贫困人口享有城镇基本医疗保险、城镇大病保险、城镇基本医疗保险二次补偿、城镇贫困人口疾病医疗商业补充保险和城乡医疗救助等多层次医疗保障待遇，将极大地减轻城镇贫困人口的看病负担。

（三）积极推进促改革，城乡居民医保整合见实效

根据上级时间要求，结合我市整合方案，制定了整合工作时间推进表，市编委将新农合机构职能划入市人社局，完成了参合信息采集、业务系统、信息数据、业务档案、固定资产和人员编制的移交，我市医疗保险经办机构名称统一为“瑞金市医疗保险事业管理局”，其职责、内设机构和人员编制已重新调整。建立健全了市、乡（镇）、村（居）城乡居民医疗保险服务体系，市级经办机构按上级要求规定配备了足额人员，乡级经办机构在现有民政和社会保障服务中心增挂“医疗保险事业管理所”牌子，承担城乡居民的参保缴费、待遇申报、定点监管、信息统计和政策宣传等工作。在整合的过渡期间，即2016年8-12月，新农合和城镇居民医保制度先实行“双轨制”运行，农村居民和城镇居民按原制度规定就医购药、按原支付渠道进行报销，确保从2017年起实施统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一大病保障机制的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保整合后，参保对象医保待遇提高了，群众看病就医负担将极大地减轻。

（四）严防严控促监管，“两定”机构管理更规范

一是制定并实施《瑞金市医疗保险行为监控实施办法》、《各项保险基金支出内审制度》，全面加强了医疗保险各种行为的监控和管理。

二是加强“两定”机构的管理。完善了医保定点机构服务协议内容，与各医保定点机构重新签订了服务协议，重点建立了定点医院、药店“退出”机制，建立了定点医疗机构分级管理制度和定岗医师数据库，将医疗保险对医疗服务的监管延伸到医务人员，进一步规范医保定点机构的服务行为。

三是积极开展了监督检查。采用定期检查与不定期抽查相结合对医保定点机构进行监督检查，规范其服务行为，一旦发生违规行为将进行严肃处理。

四是加强协调沟通工作。定期召开“两定”机构医保联席会议，及时传达新的政策，通报近期检查整改情况，以及共同研究解决工作中存在的问题和困难。确保我局与“两定”机构工作不脱节。

（五）千方百计保基金，各项保险运行更安全

一是加强基金征缴。基金能否足额到位是医保工作能否健康运行的重要环节。我局通过财政代扣、上门征缴、电话催缴、下发催缴通知书等多种方式保证基金及时足额征缴到位，以保证各项保险待遇的正常支付。

二是加强医疗保险基金运行监控。完善内部控制制度，严把复核、审批、支付三关，确保了各项保险基金安全、完整和规范运行。

三是及时编制上报2016年度各项基金预算报表、月报及季报，并于每季根据数据编写基金运行情况分析，力求更好地为领导决策做好参谋。

四是积极配合做好省审计厅对我市医保基金的审计工作，为整合城乡居民医保工作打下坚实基础。

（六）多措并举强宣传，各项医保政策入人心

一是印制我市城镇职工及居民基本医疗保险、工伤、生育保险政策读本26000册，并发放至各参保单位和个人。二是组织干部职工深入社区、乡镇和工业园区开展医疗、工伤、生育保险主题宣传活动；三是利用报纸、电视、政府网站等媒体进行常态宣传；四是通过手机短信适时发送参保续保温馨提示，让广大居民第一时间知晓参保时间和最新医保政策。

今年以来，累计开展医保主题宣传活动3次，通过电视广告宣传6批次50天，发送手机短信宣传2万余条。通过以上多形式、多角度医保政策宣传活动的开展，使广大群众第一时间知晓今年的参保时间、缴费金额和医保参保、报销等经办流程、二次补偿等政策，提高政策知晓率，进一步扩大医保宣传面。

（七）狠抓机关干部作风，医保服务提水平

今年以来，我局以学习贯彻落实“三严三实”精神为契机，结合“两学一做”学教活动，以党风廉政建设和干部作风建设为重点，结合医疗保险工作新形势，新任务，不断完善内部管理，规范业务工作，着力提升医疗保险工作服务水平，取得了良好成效。一是进一步完善局各项规章制度。在原有的基础上新制定了《瑞金市医保局干部职工工作考核考评办法》、《瑞金市医保局考勤制度》等内部管理规章制度，从使我局内部管理更加规范、有序。二是全面规范业务工作行为。优化各项业务工作流程，明确业务办结时间，推行工作审核公开制，做到业务工作标准化、透明化。三是实行首问负责制、AB角工作制度、一次性告知制、文明用语以及业务工作反馈评分制，进一步提高了医保经办服务水平和服务质量。

（八）统筹安排抓落实，中心工作取实效

我局高度重视市委、市政府下达的中心工作，在做好业务工作的同时，统筹安排抓落实，各项中心工作取得实效

一是积极开展招商引资和现汇进资工作。我局招商小分队分别前往福建、广东外出招商6批次，接待客商5批次，在谈项目3个，分别是福建广来电子商务有限公司互联网+家庭消费平台项目、广州同信电子有限公司的早教项目及瑞金市叶坪福水生态园项目, 互联网+家庭消费平台项目是福建广来电子商务有限公司电子商务领域的重点项目，我市招商队多次到福建与拜访客商洽谈项目，就投资有关事宜进行考察协商。

二是高度重视“连心”工程及精准扶贫工作。我局累计组织16批次全覆盖干部到“连心”及精准扶贫联系点拔英乡邱坑村开展走访活动，积极与精准扶贫联系对象对接，宣传上级惠农支农与扶贫政策，引导贫困户走产业致富道路，同时了解并解决贫困对象的生产生活困难，为每户贫困户制定帮扶规划，积极践行帮扶措施，做到真扶贫、扶真贫。并排查邱坑村的不稳定因素，做到及时化解。

三是着力抓好我市“六大攻坚战”及“六大支撑”工作。

一是全力以赴做好绵江河“一江两岸”棚户区改造（一期）征迁工作，定期召开征迁工作调度会，对具体工作提出了办结时限、工作要求。同时，明确了主要领导负总责，分管领导及科（室）具体抓的工作机制，严格执行我局征迁工作奖惩措施。截至目前，16户征迁对象已全部签订简易协议，其中有6户已签订正式补充协议（包括一户公职人员）。二是着力解决企业普遍反映“企业社保成本高的问题”。我局积极采取措施，一方面向上级汇报情况，争取政策上的支持，另一方面我局灵活运用现有的政策，最大程度减轻企业社保费用，较好的解决了“企业社保成本高”的问题。

四是认真做好综治维稳信访工作。我局成立了综治维稳信访工作处置领导小组，局领导坚持每日轮流接访制，同时坚持对突出矛盾、重点人群开展排查，特别是伤残军人与原关闭、破产、改制企业预留了十年医保费期满后的员工等重点人群，做到矛盾隐患底数清、情况明，积极化解和调处各种矛盾纠纷以及群众来信来访。全年共接待群众来访20余批次，受理信访件20余件，群众满意率达100%。

二、存在的困难和问题。

1、企业参加职工医保率仍很低。一是非公有制经济企业主参保意识不高，存在侥幸心理；二是部门联动常态化机制运行不畅，对未参保企业缺乏强制约束力。

2、居民医保参保扩面、保费征缴工作进展缓慢。一是因为个别乡镇对居民医疗保险工作未引起足够重视，未能在规定的时间内来我局办理好相关手续；二是居民参（续）保登记和保费征缴工作仍然是手工操作，没有很好的操作平台，影响了全市的扩面进度。

3、建筑行业从业人员不稳定、流动性大，将增加工伤认定难度，建筑行业工伤保险缴费费率偏低，工伤事故发生率高，将对工伤保险基金产生较大冲击。

三、2017年工作目标及思路

（一）主要工作目标：实现职工、城乡居民参保全覆盖，最大限度减轻群众看病负担。

（二）工作思路

1、加大宣传，进一步实现医保全覆盖。

利用各种形式广泛深入地宣传各项保险政策，在继续巩固已有的宣传阵地基础上创新宣传方式和手段，采取群众喜闻乐见和充分利用标语、瑞金报、电视台和微信等新媒体等多渠道、多开工进行广泛宣传，让医保各项惠民政策真正深入人心、家喻户晓，确保各险种做到应保尽保。

2、完善政策，进一步提高参保人员的医疗待遇。

积极开展调研，完善医保相关政策，逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保在政策范围内的住院费用报销比例，探索推进门诊统筹制度，逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。力争在“十三五”末，将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到上年度当地职工平均工资、居民可支配收入的6倍左右，同时积极向上级建议，把生育保险并入医疗保险，以减轻生育妇女的生育负担。

3、加强监管，确保各项保险基金运行安全。

一是进一步加强“内控”，完善报账程序，确保经办业务的真实性和医疗保险基金支付的安全性。二是进一步加强对“两定”机构的管理，进一步规范医保定点机构的服务行为。三是进一步加强对工伤、外伤的监管力度，坚决查处骗保等违规违法行为。

4、加强建设，实现全省“医保一卡通”就医。

加强医保信息系统建设，力争在“十三五”期间实现全省“医保一卡通”，保证参保人员在全省范围内定点医疗机构持卡就医实现即时结算，方便群众看病就医。

5、统筹安排，继续做好各项中心工作。

在做好业务工作的同时，我局将统筹安排，科学谋划，严格按照市委、市政府的要求，继续扎实做好各项中心工作，如“连心”工程与精准扶贫、征迁工作、招商引资及综治维稳信访工作，为瑞金经济社会发展贡献一份力量。